气管切开术前准备
发布时间:2012-06-13 发布来源:技术中心 >>返回
气管切开术前应尽可能地了解患者的全身及局部情况，同时备好手术器械、合适的气管套管及吸引器、照明设备。气管套管种类很多，有金属(银、钦合金等)、塑料、硅胶等，对需行正压人工呼吸者应选用带有气囊的气管套管。对需长期截管者可选用硅胶低压的气管套管，其柔软、光洁度高，无内管，使用方便，同时可减少气管切开术的一些并发症，如气管内出血、气管软骨损伤等。近年来国，气管套管共分为10号。一般成年女性选用8-9号套管，成年男性选用9-10号套管。小儿根据不同的年龄选用相应的套管。对儿童及重度呼吸困难的患者，除情况非常紧急而又无条件者外，气管切开术前均应行气管插管或插入气管镜，因小儿的气管较软，弹性差，于术时暴露及辨认较困难，插管后不仅可触摸感觉清楚，易于辨认，并可经管内通气、输氧、吸痰及麻醉，可使紧张的手术变得从容，减少手术并发症及失误。手术器械包括：lOmL注射器及针头；刀柄2把及切皮刀片、镰状刀片各1；止血钳(直、弯各4副)；甲状腺拉钩一对；短镊(有齿、无齿各1);直、弯解剖剪各1;合适的气管套管(配有内管及管芯〕;气管撑开器(如没有撑开器可用长弯血管钳代替);持针器及缝合针;丝线、纱布;抽吸管;盐水碗、药杯等。六、手术方法(一)体位，患者仰卧，头后仰位，用小沙袋垫于电脑心肺复苏模拟人肩胛骨下，下颌须对准胸骨上切迹，保持正中位，以便暴露和寻找气管。呼吸困难严重者如头后仰太甚，将加重呼吸困难，可将头稍向前抬起，做切口后再使之后仰。不能仰卧的病人亦可采取坐位或半坐位。(二)麻醉法，用1%一2%奴夫卜因于颈前中线做局部浸润麻醉。自甲状软骨下缘至胸骨上切迹。气管两侧亦应注射少量麻醉剂。如情况紧急或病人深昏迷，麻醉可不必考虑。对于儿童的气管切开术是否要采用全身麻醉，目前尚有争议。可根据患儿的年龄及全身情况与有经验的麻醉师商议决定。(三)切口，手术切口有两种，即纵切口及横切口。1.纵切口较为常用。术者用左手拇指及中指固定环状软骨，右手持刀做切口。自环状软骨下缘至胸骨上切迹处做纵切口。切开皮肤、皮下组织及颈浅筋膜。做纵切口后较易寻得气管。小儿及呼吸困难严重的患者宜做纵形切口。2.横切口，在环状软骨下3cm，护理人模型双侧胸锁乳突肌前缘做横切口，长4-5cm。切开皮肤、皮下组织及颈浅筋膜，见到颈白线后再做纵形分离，方法与纵形切口同。此切口的优点是瘢痕小，与颈部皮肤皱纹平行，切口愈合后不易看出痕迹。对颈部短而胖的患者较为适宜。(四)分离颈前组织在两侧胸骨舌骨肌之间有一白线用剪刀插入纵形分离双侧肌缘，然后用拉钩向两侧用相等的力量牵开，保持气管的正中位置，并经常用右手食指触摸，以免因两侧拉钩牵引力量不等而使气管被牵拉移位。(五)暴露气管及处理甲状腺峡，气管前筋膜于肌肉牵开后即可暴露，稍加分离，气管即暴露，其软骨环清晰可辨，甲状腺峡，一般遮蔽于气管第2-3环处。如妨碍气管暴露，可在峡部下缘及气管前筋膜之间稍加分离、然后向上(或向下)将峡部牵开，气管前壁即可暴露。如甲状腺峡部太宽，有碍手术进行，可用血管绀将完整分离的甲状腺峡部从两侧挟住，切断并缝扎。(六)确认及切开气管，在切开气管前要先确认气管。可用食指触摸有一定弹性及凹凸感。不能确认时，可用注射器穿刺，抽出气体即为气管。此在儿童尤为重要。在非紧急情况下对成人患者可向气管内注入2%地卡因或2%利多卡因数滴，以防患者在气管切开后发生剧烈咳嗽。用拉钩钩住第1-2气管环之间，将气管略微向上抬起。用镰状刀在正中由下向上挑开气管2-3环或3-4环。一般切断两环即够。对预计放置气管套管时间较长的成年病人可将气管环前壁切除椭圆形一小块，其大小以气管套管口径为标准。其优点为：①便于更换气管套管；②少损伤气管环；③避免气管前壁因套管压迫而向内塌陷，造成拔管困难；④不会发生压迫性气管软骨炎。但此造孔不应过大，以免拔管后仪管前壁发生瘢痕狭窄。同时应注意切下的软骨不要吸入气管内。儿童的气管较小，软骨切除后有致气管狭窄的可能，故不宜采用此法。挑开气管时应注意不要过深以防损伤气管后壁。第一气管环及环状软骨不可切断，以免后遗喉狭窄。如病人情况允许，在切开气管前应妥善止血。(七)安放气管套管气管切开后，须迅速用气管撑开器或弯血管钳将切口撑开，并插入合适的气管插管模型套管，当即有气体及分泌物喷出，可用吸引器吸出分泌物。此时术者及助手均应注意用手固定好气管套管，直到将套管的系带缚于患者颈部。(八)固定气管套管及缝合切口气管套管两侧的系带缚于患者颈部，于颈后正中打死结，其松紧以恰能插入一指为度。如皮肤切口较长，可将切口上方缝合1-2针。套管下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿，并便于伤口引流。用开口纱布块，垫于套管周围，覆盖伤口。气管套管口以1-2层无菌湿纱布覆盖或接呼吸机。手术结束后应由术者仔细地做术后检查，一切无误方可离去。检查包括:①伤口有无出血;②套管是否通畅;③呼吸运动情况如何;④颈、胸部有否皮下气肿;⑤心肺听诊:双肺通气情况、心音心律是否正常，有否气胸及纵隔气肿。 >>返回列表
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